1) CHOIX DE LA FONDATION

	Auto Rein
	Fondation MIRA
	Autres Organismes (À venir...)

Le véhicule sera recyclé selon des normes environnementales strictes, et 100% de la somme offerte pour le véhicule sera remise à l'organisme choisie.

Nous joindre : -Montréal Rive-Sud, Laurentide, Lanaudière, Vaudreuil-Soulanges et Montérégie, Montréal métropolitain, Basse-Laurentides, Oka, Mirabel, St-Jérome : autorein - 514 325-7346; ( Autres -514 325-9810 )

-Mauricie/Centre du Québec, Trois-Rivières et Shawinigan : Auto Rein 1 819 378-1369; ( Autres 1 877 688-0588)

-Outaouais (Gatineau, Hull, Buckingham, Papineauville, Montebello, Aymer et Chelsey) : 1 819 663-4014
bleu
Le remorquage est gratuit dans un rayon de 60 km. Si vous venez livrer votre véhicule 50$ sera ajouté au reçu.



2) RENSEIGNEMENTS SUR LE DONATEUR

M.

Mme

Correspondance

Français

Anglais

Nom

Prénom

Adresse

App.

Ville		Code Postal
Tel.		Tel. Bureau

3) RENSEIGNEMENTS SUR LE VÉHICULE DONNÉ

Sorte de véhicule		Marque
Modèle		Année
Numéro plaque		Numéro série
Couleur		Lecture Odomètre

Miles

Kilomètres

A) Le véhicule est-il immatriculé à votre nom ?	Oui		Non
B) Le véhicule est-il payé et exempt de tous frais ?	Oui		Non
C) Votre immatriculation est-elle valide ?	Oui		Non

4) RENSEIGNEMENTS SUR LE REMORQUAGE DU VÉHICULE

Indiquer l'adresse où le véhicule sera récupéré
Personne-ressource

Téléphone jour

Téléphone Soir

5) TERMES ET CONDITIONS

J'atteste que je suis le propriétaire légitime du véhicule mentionné à l'article 3 et que je le cède de façon
complète et définitive.

Pour plus d'information appeler au 1 877-688-0588